SINIESTRO - CHOQUE
Hay personas lesionadas en el siniestro
El tercero es culpable
DNI
Tarjeta verde/azul
Título
Datos del asegurado
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Patente unidad asegurada
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Nombre completo del asegurado
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DNI
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Correo electrónico
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Teléfono de contacto
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Domicilio
Constancia de CBU
Datos del conductor
Por favor selecciona
El conductor es el mismo asegurado
El conductor es otro
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Nombre completo del conductor
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DNI del conductor
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Domicilio del conductor
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Teléfono del conductor
Datos del carnet de conductor
Foto del carnet de conducir (frente)
Foto del carnet de conducir (reverso)
Clase / Categoría
Por favor selecciona
A.1
A.2.1
A.2.2
A.3
A.4
B.1
B.2
C
D.1
D.2
E.1
E.2
E.3
F
G.1
G.2
*
Fecha de otorgamiento
*
Fecha de vencimiento
Datos del siniestro
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Fecha y hora
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Lugar
*
Localidad
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Calzada
Por favor selecciona
Asfalto
Tierra
*
Estado del clima
Por favor selecciona
Soleado
Nublado
Lluvioso
Por favor indicar la ubicación exacta donde sucedió el hecho:
*
Forma de ocurrencia (ej. circulaba por... en sentido... el tercero circulaba por... en sentido...)
Datos de los acompañantes en su vehículo (Ej 1 Hijo y 1 femenino). Favor de indicar si sufrieron lesiones.
¿Intervino la policía?
Por favor selecciona
No, no intervino la policía
Si, si intervino la policía
Comisaría que intervino
¿Intervino una ambulancia?
Por favor selecciona
No, no intervino una ambulancia
Si, si intervino una ambulancia
Hospital de derivación
¿Intervinieron los bomberos?
Por favor selecciona
No, no intervinieron los bomberos
Si, si intervinieron los bomberos
Cuartel que intervino
Datos de los otros vehículos involucrados (terceros)
Importante
En caso de choque en cadena incorporar tantos terceros como vehículos involucrados haya.
AGREGAR TERCERO
Datos de los peatones (en caso de afectar peatones, ciclistas, o motociclistas, indicar sus datos, características físicas, sexo, altura, pelo, etc.)
Abogado interviniente de la compañía
IMPORTANTE: En caso de un siniestro con lesionados, ver abogado según zona del siniestro. Haga click aqui.
Adjuntar fotos de su unidad (en caso de tener del tercero también)
Adjuntar fotos de su unidad (en caso de tener del tercero también)
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Adjuntar fotos de su unidad (en caso de tener del tercero también)
Adjuntar fotos de su unidad (en caso de tener del tercero también)
Adjuntar fotos de su unidad (en caso de tener del tercero también)
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